Hoe werkt het eigen risico van de zorgverzekering?

Ik hoor en lees de laatste tijd regelmatig over het eigen risico van de zorgverzekering. Hoe werkt dat eigenlijk?

De basis zorgverzekering heeft een wettelijk verplicht eigen risico. Voor 2016 is dit eigen risico vastgesteld € 385 per persoon. Een flinke verhoging ten opzichte van 2012, toen het nog € 220 was. Het verplichte eigen risico blijft in 2017 gelijk aan 2016.

Het eigen risico is het bedrag van de zorgkosten dat je zelf moet betalen. Iedereen in Nederland heeft een verplicht eigen risico van € 385 en kan indien gewenst dit vrijwillig verhogen met stapjes van € 100 tot een maximum van € 885. Om precies te zijn: de eerste € 385, of meer als je een hoger vrijwillig eigen risico hebt, aan kosten komen voor jouw eigen rekening. Pas als je meer kosten hebt gemaakt dan het eigen risico, hoeft de verzekeraar te gaan vergoeden. Jouw verzekeraar betaalt deze rekeningen wel aan de zorgverlener en stuurt jou daarna de rekening om het geld terug te betalen.

Er zijn een paar uitzonderingen waarbij de zorgkosten niet onder het eigen risico vallen. Als je die kosten maakt hoef je die dus níet zelf te betalen. Ook al heb je nog geen € 385 aan zorgkosten gemaakt. Dat geldt allereerst voor de zorg voor kinderen, maar ook voor een paar specifieke kosten waar jij mee te maken kan krijgen:

  • Bezoek aan de huisarts
  • Verloskundige zorg en kraamzorg
  • Bevolkingsonderzoeken
  • Griepprik (voor risicogroepen)

Een voorbeeld:

Stel, je gaat naar de huisarts. Zo'n consult kost trouwens maar een paar euro, dat valt reuze mee. Laten we een lang bezoek nemen, kosten € 20. Om te voorkomen dat je niet naar de huisarts zou gaan als het je geld zou kosten, gaat zo'n consult niet van je eigen risico af. Dan verwijst de huisarts je door naar een specialist. En die gaat jouw behandelen. Totale kosten: € 500. 

De verzekeraar betaalt:

  • de huisarts      € 20
  • de specialist    € 500

Omdat een bezoek aan de specialist wel onder het eigen risico valt stuurt de verzekeraar jou een rekening: € 385. Daarmee is jouw eigen risico voor dat jaar opgebruikt. Eventuele volgende zorgkosten die onder de basisverzekering vallen, betaalt de verzekeraar.

Onduidelijke situaties eigen risico

Soms is het onduidelijk wanneer iets wel of niet onder het eigen risico valt. Met name als het gaat om de huisarts. Alles wat je huisarts uitvoert is vrij van het eigen risico. Schrijft je huisarts jou iets voor, verwijst hij jou door of stuurt hij bijvoorbeeld bloed naar het lab, dan gaan deze kosten van je eigen risico af. 

Heb je een aanvullende tandartsverzekering, dan krijg je alles wat de tandarts doet vergoedt van je verzekering. Dit kan echter wel beperkt zijn tot een maximumbedrag. Pas als de tandarts je doorverwijst naar bijvoorbeeld de kaakchirurg, dan ga je kosten maken die onder je eigen risico vallen.

Vraag over zorgverzekering met betrekking tot algemeen beantwoord in december 2012. Laatst gewijzigd op 16 november 2016.